ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Порядку организации мероприятий 
при осуществлении деятельности по обращению с животными без 
владельцев на территории 
городского округа Октябрьск
Самарской области  	

Заказ-наряд № _________
на отлов животных без владельцев
«___» _______________20___г.

Наименование уполномоченного	_______________________________________________________	
органа		
Основание для отлова	Плановые мероприятия	
животных без владельцев 	Обращение  (заявка) физических и юридических лиц	
(отметить знаком «V»)		
		
(количество животных, подлежащих отлову в плановом порядке) ____________________________ 	

Информация о животных без владельцев

Категория животного (собака, щенок, кошка, котенок)		
Пол (кобель, сука, кот, кошка)		
Окрас животного, особые отметки		
Размер животного (маленькое, среднее, большое)		
Дополнительное описание, указанное в обращении (заявке)		
Адрес места отлова согласно обращению (заявке) заявителя		
Адрес фактического места отлова 		

Уполномоченный орган:
_________________________________________	Специализированная организация:
_________________________________________	
(полное наименование)	(полное наименование)	
_________________________________________	_________________________________________	
_________________________________________	_________________________________________	
(адрес)	(адрес)	
Телефон	___________________	Телефон	____________________	
Руководитель	___________________	Руководитель	____________________	
_________________________________________	_________________________________________	
(должность)	(должность)	
_________________________________________	_________________________________________	
(подпись)	(расшифровка подписи)	(подпись)	(расшифровка подписи)	
	
М.П.		
М.П.	

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к Порядку организации мероприятий 
при осуществлении деятельности по обращению с животными без 
владельцев на территории 
городского округа Октябрьск
Самарской области  	

Акт
 отлова животных без владельцев
от «___» _____________20___года №_____

	Заказ-наряд №________ от «___»___________20___г.
	
	Место отлова (адрес или описание)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
	Отлов произведен сотрудником ___________________________________________________					         (полное наименование специализированной организации)
	______________________________________________________________________________.
	____________________________  ______________                       ________________________
	         (должность сотрудника)              (подпись)			          (Ф.И.О. сотрудника)

	Отловлено животных ___________________________________________________________
					  	              (количество голов, шт.)
____________________________________________________________________________________
			       (категория животного: собака, щенок, кошка, котенок)
	Передано животных без владельцев в приют для животных либо в пункт временного содержания    ____________________.
		(количество голов, шт.)

	Отметка работника приюта для животных
	либо пункта временного содержания:
					          ___________________   _____________________________
						          подпись                       расшифровка подписи
	М.П.
	Количество погибших при отлове животных без владельцев __________________________.										             (голов, шт.)
	Причина гибели животных без владельцев _________________________________________.

	Законный представитель специализированной организации:

_____________________________     ________________    ___________________________________
                  (должность)                                (подпись)                             (расшифровка подписи)
М.П.

Законный представитель уполномоченного органа:

_____________________________     ________________    ___________________________________
                  (должность)                                (подпись)                             (расшифровка подписи)
М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к Порядку организации мероприятий 
при осуществлении деятельности по обращению с животными без 
владельцев на территории 
городского округа Октябрьск
Самарской области  	

Карточка № _________
учета животного без владельцев
(заполняется на каждое животное)
	1. Местонахождения животного без владельца ______________________________________
	2. В соответствии с заявкой № _____________________________от «___»__________20__г.
специализированная организация________________________________________________________
в лице сотрудника специализированной организации _______________________________________
								                     (Ф.И.О. полностью)
на транспортном средстве (марка):___________________________________гос.номер___________
произвела отлов и транспортировку животного без владельцев: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть).
Дата поступления животного без владельца в приют/пункт временного содержания «__»__________20__г.
Адрес приюта для животного/пункт временного содержания ________________________________
____________________________________________________________________________________,
Сотрудник приюта для животных/пункт временного содержания, принявших животное без владельца ___________________________________________________________________________,
				                 (Ф.И.О. полностью, должность)
пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть), 
порода ______________________________________________________________________________,
окрас _______________________________________________________________________________,
шерсть  _____________________________________________________________________________,
уши ________________________________________________________________________________,
хвост _______________________________________________________________________________,
размер ______________________________________________________________________________,
возраст (примерный) __________________________________________________________________,
особые приметы  _____________________________________________________________________.
Приметы, признаки (отличительные знаки), свидетельствующие о наличии собственника, при их наличии (нужное подчеркнуть): ошейник, намордник, поводок, шлейка, учетный знак (татуировка, чип, жетон, ухоженность животного, наличие в организации по отлову информации граждан об исчезновении принадлежащих им животных, похожих по внешним признакам на отловленных животных без владельцев, 
идентификационная метка (способ и место нанесения) _____________________________________,
Ф.И.О. заявителя (если он привлекался к отлову):  _________________________________________
____________________________________________________________________________________,
адрес _______________________________________________________________________________,
контактный телефон __________________________________________________________________.
Адрес и описание места отлова _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
	3. Произведена вакцинация животного без владельца против бешенства ветеринарным специалистом Ф.И.О. _____________________________________________ «___»__________20__г.
Название вакцинации ___________________________, серия и номер вакцинации ______________.
	4. Произведена операция по стерилизации (кастрации) ветеринарным специалистом Ф.И.О.______________________________________________________ «___» _____________20 __г.
Полное название приюта для животных или ветеринарного учреждения (клиники) ______________
 ____________________________________________________________________________________.
	5. Произведена передержка, послеоперационное содержание (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________ в течение _____ дней. 
			           (название организации)
	6. Осуществлена передача животного в собственность опекунам, организации, частному лицу (нужное подчеркнуть).
Данные на новых собственников (опекунов) животного:
для юридических лиц: организация  _____________________________________________________,
адрес ________________________________________________, телефон: ______________________,
для физических лиц: Ф.И.О.  ___________________________________________________________,
адрес ________________________________________________, телефон: ______________________,
паспортные данные ___________________________________________________________________.
	7. Произведена эвтаназия, отловленного животного без владельца ветеринарным специалистом.
Ф.И.О.______________________________________________________ «___» _____________20 __г.
Причина эвтаназии  ___________________________________________________________________.
Полное название приюта для животных или ветеринарного учреждения (клиники)  _____________
 ____________________________________________________________________________________.

Дата составления карточки «___» _____________20__г.  ____________________________ подпись.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к Порядку организации мероприятий 
при осуществлении деятельности по обращению с животными без 
владельцев на территории 
городского округа Октябрьск
Самарской области  	

Акт № ___
выбытие животного без владельца
«___» _______________20___г.

	Животное без владельца _________________________________________________________
			     (номер, идентификационная метка животного, пол, порода, окрас, возраст,
	_______________________________________________________________________________
				 	    индивидуальный номер знак)

	выбыло из приюта для животных/пункта временного содержания ______________________
 ____________________________________________________________________________________
			             (полное наименование организации, адрес)
	по причине ____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________
        (передача владельцу с указанием фамилии, имени, отчества; передача заинтересованному 
                   лицу с указанием фамилии, имени, отчества или адреса организации; эвтаназия)

	Сотрудник приюта для животных/пункт временного содержания:
_____________________________     ________________    ___________________________________
                  (должность)                                (подпись)                             (расшифровка подписи)

	Ветеринарный специалист:

_____________________________     ________________    ___________________________________
                  (должность)                                (подпись)                             (расшифровка подписи)

	Владелец животного или заинтересованное лицо
	(в случае передачи животного в собственность опекуну,
	организации, частному лицу)

	________________  ___________________________________
       (подпись)                           (расшифровка подписи)