Приложение 1
к Порядку
проведения мероприятий по отлову
и содержанию безнадзорных
животных на территории
городского округа Октябрьск
Самарской области

                          Заказ-наряд N ________
                      на отлов безнадзорных животных
                           "__" ________ 20__ г.

Наименование уполномоченного органа _______________________________________

                                                                       ┌──┐
Основание для отлова   Плановые мероприятия                            │  │
безнадзорных животных                                                  ├──┤
(отметить знаком "V")  Обращение (заявка) физических и юридических лиц │  │
                                                                       └──┘
(количество животных, подлежащих отлову в плановом порядке) _______________

                    Информация о безнадзорных животных

Категория животного (собака, щенок, кошка, котенок)		
Пол (кобель, сука, кот, кошка)		
Окрас животного, особые отметины		
Размер животного (маленькая, средняя, большая)		
Дополнительное описание, указанное в обращении (заявке)		
Адрес места отлова согласно обращению (заявке) заявителя		
Адрес фактического места отлова		

Уполномоченный орган:                   Специализированная организация:
___________________________________     ___________________________________
    (полное наименование)                     (полное наименование)
___________________________________     ___________________________________
         (адрес)                                     (адрес)
Телефон ___________________________     Телефон ___________________________
Руководитель ______________________     Руководитель ______________________
___________________________________     ___________________________________
        (должность)                                 (должность)
___________________________________     ___________________________________
  (подпись) (расшифровка подписи)         (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.                                                                   М.П.

Приложение 3
к Порядку
проведения мероприятий по отлову
и содержанию безнадзорных
животных на территории
городского округа Октябрьск
Самарской области

                                    Акт
                       отлова безнадзорных животных
                    от "__" ________ 20__ года N ______

По заказу-наряду N ______ от "__" ________ 20__ г.

Место отлова (адрес или описание)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отлов произведен сотрудником ______________________________________________
                       (полное наименование специализированной организации)
__________________________________________________________________________.
_______________________________ ________________ __________________________
    (должность сотрудника)          (подпись)       (Ф.И.О. сотрудника)
Отловлено животных _______________________________________________________
                                 (количество голов, шт.)
___________________________________________________________________________
(категория животного: собака, щенок, кошка, котенок)
Передано в пункт временного содержания безнадзорных животных _____________.
                                                    (количество голов, шт.)
Отметка работника пункта временного содержания безнадзорных животных:
М.П.        __________________            _________________________________
                 (подпись)                        (расшифровка подписи)
Количество погибших при отлове животных __________________________________.
                                                     (голов, шт.)
Причина гибели животных __________________________________________________.
Законный представитель специализированной организации:
_______________________________ _______________ ___________________________
        (должность)                (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.
Законный представитель уполномоченного органа:
_______________________________ _______________ ___________________________
        (должность)                (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.

Приложение 4
к Порядку
проведения мероприятий по отлову
и содержанию безнадзорных
животных на территории
городского округа Октябрьск
Самарской области

                             Карточка N ______
                       учета безнадзорного животного
                     (заполняется на каждое животное)

1. Местонахождение безнадзорного животного __________ "__" ________ 20__ г.
2. В соответствии с заявкой N ____________________ от "__" ________ 20__ г.
Специализированная организация ____________________________________________
в лице сотрудника специализированной организации __________________________
                                                    (Ф.И.О. полностью)
на транспортном средстве (марка): ______________ гос. номер _______________
произвели отлов и транспортировку безнадзорного животного:   собака, щенок,
кошка, котенок (нужное подчеркнуть).
Дата  поступления  в  пункт  временного  содержания безнадзорного животного
"__" ________ 20__ г.
пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть),
порода ___________________________________________________________________,
окрас ____________________________________________________________________,
шерсть ___________________________________________________________________,
уши ______________________________________________________________________,
хвост ____________________________________________________________________,
размер ___________________________________________________________________,
возраст (примерный) ______________________________________________________,
особые приметы ___________________________________________________________,
предметы,  признаки  (отличительные  знаки),  свидетельствующие  о  наличии
собственника,  при  их  наличии  (нужное подчеркнуть):  ошейник, намордник,
поводок,  шлейка,  учетный  знак  (татуировка,  чип,  жетон),   ухоженность
животного,   наличие  в  организации   по  отлову   информации  граждан  об
исчезновении  принадлежащих  им  животных,  похожих по внешним признакам на
отловленных животных,
идентификационная метка (способ и место нанесения) _______________________,
Ф.И.О. заявителя (если он привлекался к отлову): __________________________
__________________________________________________________________________,
адрес ____________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
адрес и описание места отлова _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Произведена   операция   по   стерилизации   (кастрации)    ветеринарным
специалистом
Ф.И.О. ________________________________________, дата "__" ________ 20__ г.
Название государственного ветеринарного учреждения ________________________
__________________________________________________________________________.
4. Произведена   передержка,    послеоперационное    содержание     (нужное
подчеркнуть) _________________________________________ в течение ____ дней.
                       (название организации)
5. Адрес и описание места возвращения (размещения) ________________________
__________________________________________________________________________.
6. Осуществлена  передача  животного  в  собственность  опекунам,  в приют,
организацию, частному лицу (нужное подчеркнуть).
Данные на новых собственников (опекунов) животного:
для юридических лиц: организация _________________________________________,
адрес ___________________________________, телефон: ______________________,
для физических лиц: Ф.И.О. _______________________________________________,
адрес ___________________________________, телефон: ______________________,
паспортные данные ________________________________________________________.
7. Произведена эвтаназия отловленного  безнадзорного животного ветеринарным
специалистом.
Причина эвтаназии ________________________________________________________.
Ф.И.О. ________________________________________, дата "__" ________ 20__ г.
Название государственного ветеринарного учреждения ________________________
__________________________________________________________________________.
Дата составления карточки "__" ________ 20__ г.  __________________ подпись

Приложение 5
к Порядку
проведения мероприятий по отлову
и содержанию безнадзорных
животных на территории
городского округа Октябрьск
Самарской области

                                Акт N _____
                      выбытия безнадзорного животного
                           "__" ________ 20__ г.

Безнадзорное животное _____________________________________________________
    (номер, идентификационная метка животного, пол, порода, окрас, возраст)
___________________________________________________________________________
                      (индивидуальный номерной знак)
выбыло из пункта временного содержания безнадзорных животных
___________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
по причине ________________________________________________________________
               (передача владельцу с указанием фамилии, имени и отчества;
              передача заинтересованному лицу с указанием фамилии, имени
                             и отчества; эвтаназия)
Сотрудник специализированной организации:
_________________ _____________________ ___________________________________
    (должность)          (подпись)              (расшифровка подписи)
Ветеринарный специалист:
_________________ _____________________ ___________________________________
   (должность)            (подпись)             (расшифровка подписи)
Владелец животного или заинтересованное лицо:
_____________________ ___________________________________
      (подпись)              (расшифровка подписи)