Приложение 
к решению территориальной избирательной комиссии города Октябрьска Самарской области 
«16» июня 2022 года № 46/123-5

Примерные перечень и формы документов, 
представляемых в избирательные комиссии 
избирательными объединениями и кандидатами 
при проведении дополнительных выборов депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу № 14, назначенных на 11 сентября 2022 года 

1.	Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения в избирательную комиссию, организующую выборы депутатов, для заверения списка кандидатов, выдвинутых избирательным объединением по одномандатному избирательному округу
(статья 34 Закона Самарской области от 31 декабря 2019 года № 142-ГД 
«О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» (далее – Закон Самарской области № 142-ГД)
1.1. Список кандидатов, выдвинутых избирательным объединением
по одномандатным избирательным округам, на бумажном носителе по форме,
установленной Территориальной избирательной комиссией города Октябрьска Самарской области.
1.2. Решение уполномоченного органа избирательного объединения о делегировании лицу полномочий заверить список кандидатов по одномандатным избирательным округам (если лицо, уполномоченное заверить список кандидатов по одномандатным избирательным округам, не определено в уставе политической партии, иного общественного объединения).
1.3. Нотариально удостоверенная копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, или его территориальным органом, а если избирательное объединение не является юридическим лицом, – также решение о его создании. 
1.4. Решение избирательного объединения о выдвижении кандидата по одномандатному избирательному округу №14  (приложение № 1).
1.5. Документы о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения.
1.5.1. Решение избирательного объединения о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения (приложение № 2).
1.5.2. Письменное согласие лица, назначенного уполномоченным представителем избирательного объединения, осуществлять данную деятельность (приложение № 3).
1.6. Копия устава общественного объединения, заверенная постоянно действующим руководящим органом общественного объединения (представляется, если кандидаты выдвинуты общественным объединением (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений)).
1.7. Документ, подтверждающий согласование с соответствующим органом политической партии, иного общественного объединения кандидатуры, выдвигаемой в качестве кандидата, если такое согласование предусмотрено уставом политической партии, иного общественного объединения.
1.8. Сведения о наименовании избирательного объединения (приложение 
№ 4). 
1.9. Заявление кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу, о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа муниципального образования (далее – заявление о согласии баллотироваться) (приложение № 5).
1.10. Документ о кратком наименовании общественного объединения для использования в избирательных документах (в случае, если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу указал принадлежность к общественному объединению, не являющемуся политической партией, полное и сокращенное наименование которого состоит более чем из семи слов) (приложение № 6).
2. Документы, представляемые кандидатом, выдвинутым избирательным объединением по одномандатному избирательному округу №14, для уведомления соответствующей окружной избирательной комиссии о своем выдвижении 
(статья 35 Закона Самарской области № 142-ГД)
2.1. Копия списка кандидатов, выдвинутых избирательным объединением по одномандатному избирательному округу №14, заверенного
Территориальной избирательной комиссией города Октябрьска Самарской области (представляется по желанию кандидата).
2.2. Заверенная кандидатом копия своего паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации. 
2.3. Заверенная кандидатом копия документа, подтверждающего сведения о профессиональном образовании кандидата, указанные в его заявлении о согласии баллотироваться. 
2.4. Заверенная кандидатом копия трудовой книжки, либо выписки из трудовой книжки, либо справки с основного места работы, либо иного документа, подтверждающего указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения об основном месте работы или службы кандидата, о занимаемой им должности (в случае отсутствия основного места работы или службы – роде занятий), указанные в заявлении о согласии баллотироваться.
2.5. Заверенная кандидатом копия документа об осуществлении кандидатом полномочий депутата законодательного органа субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования на непостоянной основе (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе).
2.6. Копии документов, выданных в установленном порядке, подтверждающих изменение кандидатом фамилии, или имени, или отчества (если кандидат менял фамилию, или имя, или отчество).
2.7. Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (представляется в том случае, если кандидат указал соответствующие сведения в заявлении о согласии баллотироваться).
2.8. Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, а также об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах на бумажном носителе по форме согласно приложению № 1 к Федеральному закону от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» (далее – Федеральный закон).

3.	Документы, представляемые кандидатом, выдвинутым по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения, для уведомления соответствующей окружной избирательной комиссии о своем выдвижении 
(статья 33 Закона Самарской области № 142-ГД)
3.1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу (приложение № 7). 
3.2. Заверенная кандидатом копия своего паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации. 
3.3. Заверенная кандидатом копия документа, подтверждающего сведения о профессиональном образовании кандидата, указанные в его заявлении о согласии баллотироваться. 
3.4. Заверенная кандидатом копия трудовой книжки, либо выписки из трудовой книжки, либо справки с основного места работы, либо иного документа, подтверждающего указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения об основном месте работы или службы кандидата, о занимаемой им должности (в случае отсутствия основного места работы или службы – роде занятий), указанные в заявлении о согласии баллотироваться.
3.5. Заверенная кандидатом копия документа об осуществлении кандидатом полномочий депутата законодательного органа субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования на непостоянной основе (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе).
3.6. Копии документов, выданных в установленном порядке, подтверждающих изменение кандидатом фамилии, или имени, или отчества (если кандидат менял фамилию, или имя, или отчество).
3.7. Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (представляется в том случае, если кандидат указал соответствующие сведения в заявлении о согласии баллотироваться).
3.8. Документ о кратком наименовании политической партии, иного общественного объединения, состоящем не более чем из семи слов, для использования в избирательных документах (представляется в случае указания в заявлении о согласии баллотироваться сведений о принадлежности кандидата к политической партии, иному общественному объединению, не являющемуся политической партией и зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, полное и сокращенное наименование которых состоит более чем из семи слов (за исключением политической партии, выдвинувшей список кандидатов по одномандатным избирательным округам) (приложение № 8).
3.9. Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, а также об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах на бумажном носителе по форме согласно приложению № 1 к Федеральному закону.

4. Документы, представляемые кандидатом в окружную избирательную комиссию для регистрации

(статья 37 Закона Самарской области № 142-ГД)
4.1. Подписные листы с подписями избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата по форме согласно приложению 8 к Федеральному закону (если сбор подписей необходим для регистрации кандидата в соответствии с частью 4 статьи 36 Закона Самарской области № 142-ГД).
4.2. Протокол об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата на бумажном носителе и в
машиночитаемом виде по форме, установленной Территориальной избирательной комиссией города Октябрьска Самарской области.
(если сбор подписей необходим для регистрации кандидата в соответствии с частью 4 статьи 36 Закона Самарской области № 142-ГД). 
4.3. Копия документа, подтверждающего оплату изготовления подписных листов (если сбор подписей необходим для регистрации кандидата в соответствии с частью 4 статьи 36 Закона Самарской области № 142-ГД).
4.4. Сведения об изменениях в данных о кандидате, ранее представленных в соответствии с частью 4 статьи 33 и частью 5 статьи 34 Закона Самарской области № 142-ГД, либо уведомление об отсутствии изменений в указанных данных.
4.5. Документ, подтверждающий открытие специального избирательного счета избирательного фонда кандидата.
Примечание. В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона Самарской области № 142-ГД зарегистрированные кандидаты, находящиеся на государственной или муниципальной службе либо работающие в организациях, осуществляющих выпуск средств массовой информации, на время их участия в выборах депутатов представительного органа муниципального образования освобождаются от выполнения должностных или служебных обязанностей. Кандидат представляет в окружную избирательную комиссию заверенную копию соответствующего приказа (распоряжения) не позднее чем через пять дней со дня регистрации кандидата.

5. Документы, представляемые кандидатом в окружную избирательную комиссию для регистрации доверенных лиц кандидата, а также в случаях их отзыва или сложения доверенным лицом полномочий по собственной инициативе

(статья 41 Закона Самарской области № 142-ГД)
5.1. Документы, представляемые для регистрации 
доверенных лиц кандидата:
5.1.1. Заявление кандидата о назначении доверенных лиц (приложение № 9).
5.1.2. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами (приложение № 10).
5.1.3. Копии приказов об освобождении назначенных доверенными лицами граждан от исполнения служебных обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица кандидата, в том числе на период отпуска (для лиц, являющихся государственными или муниципальными служащими).
5.2. Уведомление кандидата об отзыве доверенных лиц (приложение № 11).
5.3. Заявление доверенного лица кандидата о сложении своих полномочий по собственной инициативе (приложение № 12).

6. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения в Территориальную избирательную комиссию города Октябрьска Самарской области для регистрации доверенных лиц избирательного объединения, а также в случаях их отзыва или сложения доверенным лицом полномочий по собственной инициативе

(статья 41 Закона Самарской области № 142-ГД)
6.1. Документы, представляемые для регистрации доверенных лиц избирательного объединения:
6.1.1. Письменное представление избирательного объединения о назначении доверенных лиц избирательного объединения (приложение № 13).
6.1.2. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами избирательного объединения (приложение № 14).
6.1.3. Приказы об освобождении назначенных доверенными лицами граждан от исполнения служебных обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица избирательного объединения, в том числе на период отпуска (для лиц, являющихся государственными или муниципальными служащими).
6.2. Уведомление избирательного объединения об отзыве доверенных лиц (приложение № 15).
6.3. Заявление доверенного лица избирательного объединения о сложении своих полномочий по собственной инициативе (приложение № 16).

7. Документы, представляемые при выбытии кандидата
(статья 37 Закона Самарской области № 142-ГД)
7.1. Заявление кандидата о снятии своей кандидатуры (приложение № 17).
7.2. Документы, представляемые при отзыве избирательным объединением выдвинутого им кандидата:
7.2.1. Заявление об отзыве избирательным объединением выдвинутого им кандидата (приложение № 18).
7.2.2. Решение избирательного объединения об отзыве кандидата (приложение № 19).
8. Документы, представляемые при регистрации кандидата, избранного депутатом Думы городского округа Октябрьск Самарской области 
(статья 68 Закона Самарской области № 142-ГД)
8.1. Уведомление кандидата, избранного депутатом Думы городского округа Октябрьск Самарской области об отсутствии обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального образования (в случае если полномочия, несовместимые со статусом депутата представительного органа муниципального образования, отсутствуют) (приложение № 20).
8.2. Копия приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального образования, либо копия документа, удостоверяющего подачу в установленный срок заявления об освобождении от таких обязанностей (в случае наличия полномочий, несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального образования).

Приложение № 1
ПРОТОКОЛ
(наименование органа избирательного объединения)

__________________________________ 		               «______» ____________ 20__ года
 (место проведения)					                           (дата проведения)
 
	Число зарегистрированных делегатов (участников), присутствовавших на съезде, конференции или общем собрании – _______.	
	Число делегатов (участников) съезда, конференции или общего собрания, необходимое для принятия решения в соответствии с уставом избирательного объединения – _______.	
О выдвижении списка кандидатов в депутаты
Думы городского округа Октябрьск Самарской области
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу №14 на дополнительных выборах депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
__________________________________________________________
(наименование избирательной кампании)
Слушали: …
Выступили: …
Решили: в соответствии со статьей 32 Закона Самарской области 
от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» и на основании протокола счетной комиссии о результатах тайного голосования выдвинуть кандидата в депутаты Думы городского округа Октябрьск Самарской области
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу №14 (прилагается). 
Результаты голосования: «За» – ____ чел., «Против» – ______ чел.

Председатель 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Секретарь 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Печать избирательного объединения
(если избирательное объединение является юридическим лицом)
Приложение № 2
ПРОТОКОЛ

(наименование органа избирательного объединения) 
_________________________________ 		                   	       «_____» ____________ 20__ г.
 (место проведения)	                     		                                               (дата проведения)
	Число зарегистрированных делегатов (участников), присутствовавших на съезде, конференции или общем собрании – _______.	
	Число делегатов (участников) съезда, конференции или общего собрания, необходимое для принятия решения в соответствии с уставом избирательного объединения – _______.	

О назначении уполномоченных представителей на дополнительных выборах депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
__________________________________________________________
(наименование избирательной кампании)

Слушали: …
Выступили: …
Решили: в соответствии со статьями 32 и 34 Закона Самарской области 
от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» назначить уполномоченным представителем ______________________________________
                      (наименование избирательного объединения)
для представления его по всем вопросам, связанным с участием в дополнительных выборах депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14:
1.	                                                                                                                                                                               	,	
                                                                                               (фамилия, имя и отчество кандидата)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					

адрес места жительства –			
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт)	 	
выдан		,	

	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт)		
	(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)	
.	
			
Результаты голосования: «За» – ____ чел., «Против» – ______ чел.
Председатель 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Секретарь 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать избирательного объединения
(если избирательное объединение является юридическим лицом)
Приложение № 3

В	Территориальную избирательную комиссию города Октябрьска    Самарской области	
	(наименование избирательной комиссии организующей выборы)	
Заявление

Я,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
даю согласие быть уполномоченным представителем  ______________________
___________________________________________________________________.
(наименование избирательного объединения)
при проведении дополнительных выборов депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
(наименование избирательной кампании)

				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)	

Примечание. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение № 4

В	Территориальную избирательную комиссию города Октябрьска    Самарской области	
	(наименование избирательной комиссии организующей выборы)	
Сведения о наименовании избирательного объединения

В соответствии со статьей 34 Закона Самарской области от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» представляем сведения о наименовании избирательного объединения:
1. Наименование  избирательного объединения: ____________________  __________________________________________________________________.
2. Наименование избирательного объединения для использования 
в избирательных документах: ________________________________________
__________________________________________________________________.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать избирательного объединения
(если избирательное объединение является юридическим лицом)
______________
(дата)
Приложение № 5

В	Территориальную избирательную комиссию города Октябрьска    Самарской области	
	(наименование избирательной комиссии, организующей выборы)	

Заявление

Я,	,	
	(фамилия, имя и отчество кандидата)	
даю согласие			
	(наименование избирательного объединения)	
баллотироваться кандидатом в депутаты Думы городского округа Октябрьск Самарской области________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № 14.	
	
Ограничений, предусмотренных Законом Самарской области «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области», препятствующих мне баллотироваться, не имеется.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области.
(наименование представительного органа муниципального образования)
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на дополнительных выборах депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14__________________________________________.
(наименование избирательной кампании)
О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения –					,	
	(число)		(месяц)		(год)	
место рождения –		

адрес места жительства –	
	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)	
,	

вид документа –	
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)	
данные документа, удостоверяющего личность, –	,	
	(серия, номер паспорта или документа, 
заменяющего паспорт
гражданина Российской Федерации)	
выдан	,	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 
заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)	
ИНН –		,	СНИЛС –	,	
	(идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии)			(страховой номер индивидуального лицевого счета)	
гражданство – 	,	,	
профессиональное образование –		
	(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием	
,	
организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании 
и о квалификации)	
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –	
		
,	
(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)	
	,	
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего законодательного органа субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, депутатом которого является кандидат)	
	,	
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)	
,	
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)	
.	
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)	

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечания. 1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. При этом в случае оформления заявления более чем на одном листе на каждом листе заявления, кроме последнего, в правом нижнем углу кандидатом дополнительно собственноручно проставляется подпись.
2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона
«Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
7. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась 
судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
8. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «кандидат, являющийся физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

Приложение № 6

В	Территориальную избирательную комиссию города Октябрьска    Самарской области	
	(наименование избирательной комиссии организующей выборы)	
Сведения о кратком наименовании общественного объединения

В соответствии с частью 5 статьи 34 Закона Самарской области 
от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» представляем сведения о кратком наименовании _______________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование общественного объединения)
для использования в избирательных документах: 
__________________________________________________________________.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать
общественного объединения
либо соответствующего структурного подразделения общественного объединения
________________
(дата)

Приложение № 7

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 14 по дополнительным выборам депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
Заявление

Я,	,	
	(фамилия, имя и отчество кандидата)	
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Думы городского округа Октябрьск Самарской области_______________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № 14 в порядке самовыдвижения.	
Ограничений, предусмотренных Законом Самарской области «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области», препятствующих мне баллотироваться, не имеется.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области.
(наименование представительного органа муниципального образования)
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом и не выдвигал(а) свою кандидатуру по какому-либо иному одномандатному избирательному округу на дополнительных выборах депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14.
(наименование избирательной кампании)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –					,	
	(число)		(месяц)		(год)	
место рождения –		

адрес места жительства –	
	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)	
,	

вид документа –	
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)	
данные документа, удостоверяющего личность, –	,	
	(серия, номер паспорта или документа, 
заменяющего паспорт
гражданина Российской Федерации)	
выдан	,	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 
заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)	
ИНН –		,	СНИЛС –	,	
	(идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии)			(страховой номер индивидуального лицевого счета)	
гражданство – 	,	,	
профессиональное образование –		
	(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием	
,	
организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании 
и о квалификации)	
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –	
		
,	
(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)	
	,	
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего законодательного органа субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, депутатом которого является кандидат)	
	,	
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)	
,	
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)	
.	
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)	

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечания. 1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. При этом в случае оформления заявления более чем на одном листе на каждом листе заявления, кроме последнего, в правом нижнем углу кандидатом дополнительно собственноручно проставляется подпись.
2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона
«Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
7. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась 
судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
8. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «кандидат, являющийся физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

Приложение № 8

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 14     по дополнительным выборам депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
_______________________________________
(наименование избирательной кампании)

Сведения о кратком наименовании политической партии
(иного общественного объединения)

В соответствии с частью 5 статьи 33 Закона Самарской области 
от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» представляем сведения о кратком наименовании __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование политической партии, иного общественного объединения) 
для использования в избирательных документах: 
__________________________________________________________________.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

________________________
(дата)
Печать
политической партии, иного 
общественного объединения либо соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения

Приложение № 9

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 14     по дополнительным выборам депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
_______________________________________
(наименование избирательной кампании)

Заявление о назначении доверенных лиц

На основании части 3 статьи 41 Закона Самарской области 
от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» я,  _______________________________________________________________________, 
(фамилия, имя и отчество кандидата)
выдвинутый(ая) (зарегистрированный(ая)) кандидатом в депутаты Думы городского округа Октябрьск Самарской области_________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № 14, назначаю своими доверенными лицами на выборах депутатов _________________________________:
(наименование избирательной кампании)
1.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
ограничения, предусмотренные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», отсутствуют.	
2.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –	
	
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
ограничения, предусмотренные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», отсутствуют.	

…

Приложения:
1. Заявления граждан Российской Федерации, назначенных доверенными лицами, о согласии быть доверенными лицами кандидата.
2. Копии приказов (распоряжений) об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении граждан Российской Федерации, находящихся на государственной или муниципальной службе (в том числе на период отпуска).

Кандидат

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Приложение № 10

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 14     по дополнительным выборам депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
_______________________________________
(наименование избирательной кампании)

Заявление

Я,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты			
		
(наименование представительного органа муниципального образования)	
 	
(фамилия, имя и отчество кандидата)	
при проведении дополнительных выборов депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14.
(наименование избирательной кампании)

Подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации». 

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)	

Примечание. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение № 11

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 14     по дополнительным выборам депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
_______________________________________
(наименование избирательной кампании)

Уведомление об отзыве доверенных лиц
На основании части 6 статьи 41 Закона Самарской области 
от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» я,  _______________________________________________________________________, 
(фамилия, имя и отчество кандидата)
выдвинутый(ая) (зарегистрированный(ая)) кандидатом в депутаты Думы городского округа Октябрьск Самарской области_________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № 14, отозвал следующих назначенных мною доверенных лиц:
1.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	;	
	(число)		(месяц)					
2.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	;	
	(число)		(месяц)					
…
После отзыва количество моих доверенных лиц составляет _______.

Кандидат

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Приложение № 12

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 14     по дополнительным выборам депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
_______________________________________
(наименование избирательной кампании)

Заявление
Я,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –						,	
доверенное лицо кандидата в депутаты	Думы городского округа Октябрьск Самарской области	
	(наименование представительного органа муниципального образования)	
,	
(фамилия, имя, отчество кандидата)
по собственной инициативе слагаю с себя полномочия доверенного лица.	

Ранее выданное мне удостоверение доверенного лица прилагается.

				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)	

Приложение № 13

В	Территориальную избирательную комиссию города Октябрьска    Самарской области	
	(наименование избирательной комиссии организующей выборы)	
Представление о назначении доверенных лиц

(наименование избирательного объединения)

В соответствии с		
	(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения (если вопрос урегулирован в уставе)	
	
либо на решение органа избирательного объединения о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)	
	решил:	
(наименование органа избирательного объединения)		

назначить доверенными лицами _________________________________________ 
(наименование избирательного объединения)
на дополнительных выборах депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14:
(наименование избирательной кампании)
1.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
ограничения, предусмотренные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 
2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», отсутствуют.
	
2.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –	
	
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
ограничения, предусмотренные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 
2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», отсутствуют.	
…

Приложения:
1. Заявления граждан Российской Федерации, назначенных доверенными лицами, о согласии быть доверенными лицами в количестве ___ штук на ____ листах.
2. Копии приказов (распоряжений) об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении граждан Российской Федерации, находящихся на государственной или муниципальной службе (в том числе на период отпуска) в количестве ___ штук на ____ листах.

					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать избирательного объединения
(если избирательное объединение
является юридическим лицом)
______________
(дата)

Приложение № 14

В	Территориальную избирательную комиссию города Октябрьска    Самарской области	
	(наименование избирательной комиссии организующей выборы)	

Заявление

Я,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
даю согласие быть доверенным лицом ______________________________________ 
(наименование избирательного объединения)
при проведении дополнительных выборов депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14.
(наименование избирательной кампании)

Подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 
2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации». 

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)	

Примечание. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение № 15

В	Территориальную избирательную комиссию города Октябрьска    Самарской области	
	(наименование избирательной комиссии организующей выборы)	

Уведомление об отзыве доверенных лиц

В соответствии с		
	(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения (если вопрос урегулирован в уставе)	
	
либо на решение органа избирательного объединения о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)	
	
(наименование органа избирательного объединения)		
приняло решение об отзыве следующих назначенных доверенных лиц:	

1.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	;	
	(число)		(месяц)					
2.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	;	
	(число)		(месяц)					
…
После отзыва количество доверенных лиц составляет _______.

					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать избирательного объединения
(если избирательное объединение
является юридическим лицом)
______________
(дата)

Приложение № 16

В	Территориальную избирательную комиссию города Октябрьска    Самарской области	
	(наименование избирательной комиссии организующей выборы)	

Заявление
Я,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –						,	
					
доверенное лицо 	,	
	(наименование избирательного объединения)	

по собственной инициативе слагаю с себя полномочия доверенного лица.	

Ранее выданное мне удостоверение доверенного лица прилагается.

				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)	

Приложение № 17

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 14     
по дополнительным выборам депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
 (наименование избирательной кампании)

Заявление о снятии своей кандидатуры
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
выдвинутый(ая) (зарегистрированный(ая)) кандидатом в депутаты Думы городского округа Октябрьск Самарской области ________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № 14, в соответствии с частью 15 статьи 37 Закона Самарской области от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» отказываюсь от дальнейшего участия в дополнительных выборах депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14.____________________________
 (наименование избирательной кампании)

Подтверждаю, что я в полной мере осознаю юридические последствия настоящего волеизъявления и мне ясны положения Закона Самарской области от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» о невозможности отзыва настоящего заявления.

Причина отказа от дальнейшего участия в данных выборах – ______________________.
				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечания. 1. Причина отказа от дальнейшего участия в выборах указывается в случае наличия вынуждающих обстоятельств.
2. Заявление оформляется в рукописном либо машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. При этом в случае оформления заявления более чем на одном листе на каждом листе заявления, кроме последнего, в правом нижнем углу кандидатом дополнительно собственноручно проставляется подпись.
3. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение № 18

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 14     
по дополнительным выборам депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
 (наименование избирательной кампании)

Заявление об отзыве кандидата

В соответствии с частью 16 статьи 37 Закона Самарской области 
от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» __________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
уведомляет об отзыве кандидата в депутаты Думы городского округа Октябрьск Самарской области____________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
______________________________________________________________________, 
(фамилия, имя и отчество кандидата)
выдвинутого по одномандатному избирательному округу № 14.

Приложение: решение уполномоченного органа избирательного объединения об отзыве кандидата.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать избирательного объединения
(если избирательное объединение
является юридическим лицом)
______________
(дата)

Приложение № 19
РЕШЕНИЕ
(наименование органа избирательного объединения) 
_________________________________ 		                   	             «_____» ____________ 20 __ г.
                    (место проведения)					                                               (дата проведения)
	Общее количество членов уполномоченного органа ___	
	Количество присутствующих ______________________	
	Количество членов уполномоченного органа, необходимое для принятия данного решения в соответствии с уставом избирательного объединения ________	
В соответствии с частью 16 статьи 37 Закона Самарской области 
от 31 декабря 2019 года № 142-ГД «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» и 
	
(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения (если вопрос урегулирован в уставе)	
	
либо на решение съезда, конференции (общего собрания) избирательного объединения
о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)	
	решил:	
(наименование органа избирательного объединения)		
Отозвать кандидата в депутаты Думы городского округа Октябрьск Самарской области__________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)	
	,	
(фамилия, имя и отчество кандидата)		
выдвинутого по одномандатному избирательному округу № 14.	
	
Основание отзыва кандидата – _____________________.
Результаты голосования: «За» – ____ чел., «Против» – ______ чел.
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать избирательного объединения
(если избирательное объединение
является юридическим лицом)

Приложение № 20

В окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 14     
по дополнительным выборам депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области по одномандатному избирательному округу №14
(наименование избирательной кампании)

Уведомление
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
признанный(ая) зарегистрированным кандидатом, избранным депутатом	
			
(наименование представительного органа муниципального образования)	
по одномандатному избирательному округу № 14, в соответствии со статьей 68 Закона Самарской области от 31 декабря 2019 года № 142-ГД 
«О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований Самарской области» извещаю о том, что обязанностей, несовместимых со статусом депутата Думы городского округа Октябрьск Самарской области, не имею.
Зарегистрированный кандидат

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечание. Уведомление оформляется в рукописном либо машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. При этом в случае оформления уведомления более чем на одном листе на каждом листе уведомления, кроме последнего, в правом нижнем углу кандидатом дополнительно собственноручно проставляется подпись.